2025年8月17日,大方县小路坡龙泉湾游泳馆(以下简称龙泉湾游泳馆)发生一起一般溺亡事故,造成1人死亡,直接经济损失约83万元。
事故发生后,依据有关法律法规,经大方县人民政府批准,成立了由县应急管理局牵头,公安局、工会、文广局有关负责同志参加的大方县小路坡龙泉湾游泳馆“8·17”一般溺亡事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规 、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验 、调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式,查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况,查明了有关部门和单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任,提出了整改和防范措施建议。
调查认定,大方县小路坡龙泉湾游泳馆“8·17”一般溺亡事故是一起个体经营户主体责任不落实,有关部门和单位监管不严不实而导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)个体经营户基本情况
大方县小路坡龙泉湾游泳馆。该个体工商户成立于2017年5月5日,于2017年5月5日取得大方县市场监督管理局颁发的营业执照,企业名称:大方县小路坡龙泉湾游泳馆,经营许可范围:游泳。经营者:姚某。经营场所:贵州省毕节市大方县顺德街道办事处。统一社会信用代码:92520521MA6E11****。2022年8月15日,龙泉湾游泳馆取得由大方县文体广电旅游局颁发的《高危险性体育项目经营许可证》,许可证编号:5205212022****。许可证有效期:2022年8月15日-2027年8月15日。社会体育指导人员和救助人员数量:3人。
(二)事故相关人员基本情况
汪某伟,男,15岁,身份证号;522422************,居住绅达小区,在本次事故中溺亡。
(三)事故现场情况
事故现场位于龙泉湾游泳馆深水区,设置有出入水扶梯,事故发生地旁设有观察台,事故发生时,观察台上无人值守。
二、事故发生经过和应急处置
(一)事故发生经过
2025年8月17日14时49分,汪某伟和其弟与其父亲朋友一起进入龙泉湾游泳馆游泳,14时57分,汪某伟来到游泳馆深水区,在入水扶梯上试了一下水;14时58分返回岸边坐在凳子上休息;14时59分,汪某伟第二次下水;15时0分,其又再次上岸;15时1分29秒,其爬上岸边的观察台休息;15时3分40秒,其从观察台上下来第三次下水,游了三米左右,15时4分15秒,汪某伟开始在水中挣扎,并上下浮动;此时岸边站着一名游泳者,但其并未发现汪某伟在挣扎;15时4分49秒,一着橘色衣服的教练员(也是该游泳馆救生员)带领学员跑步时路过,未发现挣扎的汪某伟;15时4分55秒,汪某伟最后一次在水面露头,便沉入水里。15时7分58秒,最开始在岸边的游泳者发现汪某伟在水里已经有几分钟了,便跑到另一边告知教练员水底有人;15时8分52秒,教练员刘某(挂证在龙泉湾游泳馆)便过去拿竹竿试探,发现没有反应;15时9分15秒,教练员穆某荣(挂证在龙泉湾游泳馆)下水救人,15时9分28秒,另一名助教下水参与救援;15时10分12秒,汪某伟被救上岸,教练员便轮流对他进行心肺复苏直到120救护人员赶到现场便将汪某伟交由120救护人员抢救。
(二)救援情况
15时7分58秒,最开始在岸边的游泳者发现汪某伟在水里已经有几分钟了,便跑到另一边告知教练员水底有人;15时8分52秒,教练员刘某(挂证在龙泉湾游泳馆)便过去拿竹竿试探,发现没有反应;15时9分15秒,教练员穆某荣(挂证在龙泉湾游泳馆)下水救人,15时9分28秒,另一名助教下水参与救援;15时10分12秒,汪某伟被救上岸,教练员便轮流对他进行心肺复苏,同时有群众拨打了“120”急救电话和“110”报警电话,派出所民警赶到现场处置,120救护人员赶到现场对汪某伟进行抢救,后经抢救无效宣布死亡,救援结束。
(三)善后情况
事故发生后,大方县人民政府、县公安局、顺德街道办事处等单位组织龙泉湾游泳馆相关人员及死者家属协商赔偿事宜。经过大量的思想工作及相关法律法规的宣传,龙泉湾游泳馆与死者家属在2025年8月20日签订赔偿协议。目前,赔偿款项已全部付清,死者家属情绪稳定,善后事宜结束。
三、 事故直接原因
经调查,事故直接原因为汪某伟安全意识淡薄,在没有监护人照看的情况下,未佩戴防护用具独自进入深水区游泳导致溺水死亡事故发生。
四、事故单位及有关部门存在的主要问题
(一)龙泉湾游泳馆安全生产主体责任未落实,安全管理不到位[1]。使用别人的救生员证件办理《高危险性体育项目经营许可证》但未实际聘请该持证人员到游泳馆工作;实际在游泳馆工作的救生员、安全员未经过安全培训且未持证[2] ,对该游泳馆的安全投入不足。事故发生时,深水区观察台上无人值守。2018年7月制定的应急预案至今未更新,且未组织演练。
(二)大方县文体广电旅游局体育事业服务中心安全管理职责分工不明确,对游泳馆监管不到位,未建立安全隐患排查台账;对游泳馆(室内、室外)办理《高危险性体育项目经营许可证》审批不严格;对挂证情况查处不严,从未将查出挂证的游泳馆移交给文化市场综合行政执法大队进行处罚;对县内未办理《高危险性体育项目经营许可证》的游泳馆也未采取任何监管措施,仅口头告知要去办理相关证件,依然未将无证经营的游泳馆移交文化市场综合行政执法大队进行处罚。
五、对有关单位及责任人的处理建议
(一)对事故责任人的处理建议
大方县小路坡龙泉湾游泳馆法定代表人姚某,安全生产主体责任未落实,安全管理不到位。使用别人的救生员证件办理《高危险性体育项目经营许可证》但未实际聘请该持证人员到游泳馆工作;实际在游泳馆工作的救生员、安全员未经过安全培训且未持证,对该游泳馆的安全投入不足。事故发生时,深水区观察台上无人值守。2018年7月制定的应急预案至今未更新,且未组织演练,
[1]《中华人民共和国安全生产法》第四条,生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。
[2]《中华人民共和国国家标准体育场所开放条件与技术要求第1部分:游泳场所》第四条,社会体育指导员(游泳)、游泳救生员应持国家职业资格证书上岗,游泳救生员应进行年度审核。
导致本次事故发生,对事故发生负有直接责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一款规定:个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件,导致发生生产安全事故的,依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款:(一)发生一般事故的,处2万元以上5万元以下的罚款。
建议对大方县小路坡龙泉湾游泳馆法定代表人姚某处以2.4万元的罚款。涉及其他违法违规行为由大方县文体广电旅游局按照规定对其进行处理。
(二)对监管部门及相关人员的处理建议
1.大方县文体广电旅游局体育事业服务中心,行政审批不严,安全管理职责分工不明,安全监管不到位。
建议大方县文体广电旅游局向大方县人民政府作出深刻检讨。
2.段某华,大方县体育事业服务中心主任。主持体育服务中心全面工作,具体负责对分管领域内的安全生产、信访维稳(含网络舆情)、意识形态、党风廉政、行业风险排查防范化解及项目建设等工作。未履行安全生产管理职责,未对体育事务服务中心工作进行明确分工,对办理《高危险性体育项目经营许可证》审批不严,对无证、挂证等情况从未移交执法大队进行处理,对事故发生负有领导责任。
建议移交大方县纪委监委进行处理。
3.彭某利,大方县体育事业服务中心工作人员。负责高危险性体育项目的监管检查,提供办理《高危险性体育项目经营许可证》咨询服务。未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有监管责任。
建议移交大方县纪委监委进行处理。
4.吴某,大方县体育事业服务中心工作人员。负责杜鹃篮球馆的管理工作,协助彭某利对高危险性体育项目的监管检查。未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有监管责任。
建议由大方县文体广电旅游局党组按照相关干部管理规定对其进行处理。
六、事故整改和防范措施建议
(一)各高危险性体育项目经营单位要深刻汲取事故教训,进一步强化安全生产“红线意识”,认真落实企业主体责任,完善企业内部安全生产各项规章制度。切实加强企业安全管理工作,认真履行企业安全管理职责,规范安全生产管理,彻底解决企业主体责任不落实、安全监管责任体系不健全的问题。
(二)监管部门要深刻汲取教训,紧绷安全这根弦,进一步强化红线意识,筑牢底线思维,加强业务学习,提升业务能力,督促企业深化隐患排查治理,坚决防范和遏制生产安全事故发生。
(三)大方县文体广电旅游局要进一步压实安全责任,督促指导下属单位明确分工,细化职责,压实监管责任,深化隐患排查,强化执法打击,针对长期挂证、无证经营高危险性体育项目的要进行全面清查,发现一起严格惩处一起。对未严格按照要求配备救生员、安全员的游泳场馆要督促整改,避免类似事故再次发生。