2025年3月27日，贵州恒正绘通科技有限公司（以下简称恒正绘通公司）发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。
事故发生后，依据有关法律法规，经大方县人民政府批准，成立了由县应急管理局牵头，公安局、工会、能源局有关负责同志参加的贵州恒正绘通科技有限公司（大方县火电厂）“3·27”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规 、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验 、调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。
调查认定，贵州恒正绘通科技有限公司“3·27”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）企业基本情况
1.贵州大方发电有限公司（大方县火电厂）。该企业成立于2003年8月26日，于2020年3月6日取得大方县市场监督管理局颁发的营业执照，企业名称：贵州大方发电有限公司，经营许可范围：火力发电：电力项目的投资和建设；电能的生产和销售；电厂废弃物的综合利用及经营；电力技术咨询、服务；电力物资、设备采购。法定代表人：陈某国。登记住所：贵州省毕节市大方县大方镇新铺村。统一社会信用代码：91520521750183****。
2.贵州恒正绘通科技有限公司。该企业成立于2011年12月19日，于2025年3月21日取得贵阳市观山湖区市场监督管理局颁发的营业执照，企业名称：贵州恒正绘通科技有限公司，经营许可范围：一般项目：工程技术服务（规划管理，勘察，设计，监理除外），网络技术服务，信息系统集成服务；信息系统运行维护服务；普通机械设备安装服务，建筑装饰材料销售，特种设备销售，专业设计服务，工程管理服务，日用化学产品销售，机械零件、零部件销售；登记住所：贵州省贵阳市观山湖区长岭街道长岭北路贵阳国际会议展览中心C区风情商业街1层7号。统一社会信用代码：91520102587272****。
（二）项目基本情况
2024年8月30日，贵州大方发电有限公司与恒正绘通公司签订《2024年-2025年辅助系统运行管理外包（承揽）服务项目合同》（合同编号：1109G2024）以及《外委工程安全环保管理协议》（协议编号：2023-094），将2024年至2025年辅助系统运行管理服务外包给恒正绘通公司。项目内容包括贵州大方发电有限公司4×300MW机组化学系统、除灰渣系统、输卸煤系统、油库系统运行服务。
（三）事故相关人员基本情况
胡某友，男，身份证号：522422************，家庭住址：贵州省大方县顺德街道小路村瓦厂组。其于2006年6月进厂，一直在输煤专业工作，最近一年劳动合同于2024年9月1日，与恒正绘通公司签订。事发前任输煤班班长。被工友找到时，其上半身卡于碎煤机中，双腿呈垂吊状态。在本次事故中死亡。
（四）事故现场情况
事故现场位于贵州大方发电有限公司厂区内3号皮带下方碎煤机房处。碎煤机房为框架结构的建筑，共四层，进出口位于北侧。以碎煤机为中心，北侧为一条内部道路，再北侧为办公楼及冷却烟囱；东侧为一条向东延伸的传送带隧道，再东侧为煤场；南侧为废渣场及燃烧烟囱；西侧为行政楼方向。
中心现场位于三楼碎煤机房，三楼西侧有两台碎煤机，胡某友尸体被发现于南侧的一台碎煤机中。四楼为一条东西向的传送带，该处传送带编号为3号带，由东往西将煤料传输到碎煤机房内的碎煤机中。传送带位于一个钢架结构的隧道内，西高东低。3号传送带全长180米左右，两边有高1.4米的护栏，护栏外侧还有可供工作人员行走的过道。在传送带中部距传送带东端40米处（和一楼地面平齐处），有一个进入传送带隧道的进出口。该进出口的A、B两条传送带上方，都有一个横跨传送带的通行桥，通行桥上两侧有用钢筋焊接的护栏，护栏空洞大小为65cm×46cm。通行桥东侧13米处的传送带上方天花板处，有两个监控探头，其中一个枪口向东（有监控画面，监控信息由大方派出所调取），一个枪口向西（未查到监控画面，经调查，其因长期未使用）。在进出口处至碎煤机处的传送带中部的A、B两条传送带上方，都有一个横跨传送带的相同尺寸和规格的通行桥。碎煤机处的传送带西端，连接一个向下的孔洞，该孔洞通向三楼的碎煤机。在孔洞入口距传送带西端10米处的传送带上方天花板处，有一个枪口向西的监控探头（监控信息由大方派出所调取），胡某友出现在传送带上被传送至碎煤机中的监控视频出自于该监控探头。
经调取设计图纸，该传送带以及传送带上方通行桥安装符合设计要求。
现场方位示意图
现场平面示意图
传送带东侧13米处天花板两个监控探头
3号传送带上方通行桥
通行桥设计图纸
二、事故发生经过和应急处置
（一）事故发生经过
2025年3月27日18时，输煤班长胡某友从程控室离开进行巡检，18时33分其经过2号传送带头部巡检并签字，18时34分到6号传送带头部巡检并签字，18时38分从3号传送带A带侧大门进入巡检3号传送带，18时51分，其呈无挣扎匍匐状出现在3号传送带A带尾部，被传送进碎煤机致事故发生。
（二）救援情况
21时30分，胡某友被工友发现上半身卡在碎煤机内，双腿呈垂吊状态，21时34分，工友拨打120急救电话，110报警电话，随后，消防队救援人员赶到现场，将胡某友从碎煤机中救出，经120医护人员现场确定，胡某友已无生命体征，救援结束。
（三）善后情况
事故发生后，大方县人民政府、县应急管理局、县公安局、县能源局、顺德街道办事处组织贵州大方发电有限公司、恒正绘通公司以及死者家属协商赔偿事宜。经过大量的工作及相关法律法规的宣传，恒正绘通公司与死者家属在2025年3月27日签订赔偿协议，善后事宜结束。
三、 事故直接原因
经调查，事发3号传送带监控未全覆盖，无直观证据证明胡某友怎样掉到皮带上，经调查组排查分析如下：
（一）刑事案件分析
经大方县公安局刑侦大队技术室现场勘验3号传送带护栏、传送带上方通行桥，未发现相关的擦划等痕迹，现场未发现打斗痕迹，无证据证明系他人所为，不属于刑事案件范畴。
（二）轻生情况分析
经大方县公安局社会走访及相关信息分析，无证据证实有外界因素导致胡某友轻生的情况。
（三）醉酒情况分析
经调查组调查，胡某友当日未饮酒，不存在醉酒导致事件发生。
（四）突发疾病分析
经调取胡某友一年内的体检报告，显示其身体健康。调取其近期在大方县中医院住院病历显示，其于3月21日申请入院，主要病症为腰背部、骶尾部疼痛，腰部活动受限伴双下肢放射痛、麻木，以及双侧臀部及大腿疼痛，经诊断，为腰椎间盘突出症。3月23日，胡某友向医生表达心慌，近来体重下降10斤，但心电图显示为正常心电图，无证据证明其患有心血管疾病，3月26日出院，出院情况为：腰背部、骶尾部疼痛伴双下肢放射痛、麻木明显减轻，无恶寒、发热等不适，精神、睡眠及饮食可，二便调。无证据证明其因突发疾病导致事故发生。
（五）违规操作分析
从排除以上原因分析来看，不排除其因违规操作掉在皮带上的可能性。
综上所述，该事故满足生产安全事故要素，且不满足核销为非生产安全事故的条件，是一起生产安全责任事故[1]。
四、事故单位及有关部门存在的主要问题
（一）在事故调查过程中发现贵州恒正绘通科技有限公司安全生产主体责任未落实，安全管理不到位[2]。主要负责人未对该项目进行安全隐患排查[3]。未及时开展生产安全事故应急演练[4]，未严格按照《贵州大方发电有限公司外委工程安全环保管理协议》[5]要求对皮带运输现场监控全覆盖。
[1]《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二条规定，在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故属于生产安全事故。该事故中，胡某友是在当班巡检过程中发生的事故，满足生产经营活动中造成人身伤害或直接经济损失的条件。且在《生产安全事故统计调查制度》中事故统计核销情形及工作程序，具有以下情形之一的，可以认定不属于生产安全事故：1.当超过设计风险低于标准，工程选址合理，且已实施完备的安全防范和应急救援措施时，若由无法预见或抗拒的自然灾害直接引发的事故，应由地方人民政府或相关行业部门成立专门调查组，出具详细调查结论；2.当事故原因经公安机关侦查后被认定为蓄意破坏、恐怖行动、投毒、纵火、盗窃等人为故意行为直接或间接造成时，公安部门应立案侦查，并出具正式结论。3.生产经营单位从业人员在生产经营活动过程中，突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤）导致伤亡的，此类情况需由县级以上公立医院或其他权威机构出具相关伤亡原因诊断材料。该事故均不满足以上核销为非生产安全事故的条件。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第四条，生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（四）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
[5]《贵州大方发电有限公司外委工程安全环保管理协议》第五条，安全风险管控与隐患排查治理：（一）乙方应当建立健全事故隐患排查治理和建档、监控等项制度，定期对隐患排查治理情况进行统计分析与报告。施工现场重点部位（安全风险高、人员不易连续监控、人员集中或交叉作业等部位）应设置高清视频监控探头，进行24小时实时全程连续监视录像。
（二）大方县能源局对该企业的安全检查不深不细，安全监管工作不到位。
五、事故处理和防范措施建议
（一）贵州恒正绘通科技有限公司要深刻汲取事故教训，进一步强化安全生产“红线意识”，认真落实企业主体责任，完善企业内部安全生产各项规章制度。切实加强企业安全管理工作，认真履行企业安全管理职责，规范安全生产管理，彻底解决企业主体责任不落实、安全监管责任体系不健全的问题。
（二）监管部门要深刻汲取教训，紧绷安全这根弦。强化红线意识，筑牢底线思维，加强业务学习，提升业务能力，督促企业深化隐患排查治理，坚决防范和遏制生产安全事故发生。
（三）贵州恒正绘通科技有限公司要进一步建立和完善各项规章制度和各岗位、各工种的安全操作规程，落实各工种安全生产责任，加强对职工的安全教育培训，提高全体员工的安全意识和自我保护能力，规范操作行为。
（四）针对事故调查中发现的安全隐患及问题，移交大方县能源局按照规定进行处理，并将处理结果报大方县安委办备案。
（五）大方县能源局对企业检查不深不细，安全监管工作不到位，建议向大方县人民政府作出深刻检讨。
贵公网安备
52052102000007号
